ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

г. Хабаровск «____»____________202___ г.

До заключения договора на оказание платных медицинских услуг, я, гражданин (ка) [Ф.И.О.]:____________________________________________________________________, ознакомился(ась) с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Хабаровском крае в текущем году, об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи информирован(а). Мне разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи. Я ознакомлен(а) с тем, что могу получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях на других условиях. Своей подписью я подтверждаю свое желание на получение платных медицинских услуг в ООО «Стрела».

Подпись ______

УВЕДОМЛЕНИЕ О ВОЗМОЖНЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСОБЛЮДЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

г. Хабаровск «____»____________202___ г.

Я, гражданин (ка) [Ф.И.О.]: ________________________________________________ уведомлен(а) о том, что при оказании платной медицинской услуг(и) в рамках Договора на оказание платных медицинских услуг, между мной и обществом с ограниченной ответственностью «Стрела» несоблюдение назначений (рекомендаций) исполнителя, врача (медицинского работника), оказывающего платную медицинскую услугу в соответствии с Договором на оказание платных медицинских услуг , в том числе назначенного режима лечения, кратности, дозировок, сроков приема лекарственных препаратов, назначенных лабораторных и инструментальных исследованиях, консультациях специалистов могут снизить качество оказываемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

Подпись ______

ДОГОВОР

НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

г. Хабаровск «____»____________202___ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Стрела» (ИНН 2722128934, КПП 272201001), ОГРН 1192724019322, имеющая государственную лицензию на медицинскую деятельность № ЛО41-01189-27.00637974 от 17.01.2023 г., выданную Министерством здравоохранения Хабаровского края (адрес: г. Хабаровск, ул. Запарина, 119-101, тел. (4212) 242-282, именуемая в дальнейшем Исполнитель, в лице генерального директора — Устиновой Инессы Владимировны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка)


_______________________, _____________________________________, паспорт_________ выдан ________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент.1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель обязуется оказывать Пациенту, медицинские услуги по перечню и в сроки, установленные в соответствие с Приложением № 1 к настоящему договору (являющимся неотъемлемой частью настоящего договора), а также в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-г., выданной Министерством здравоохранения Хабаровского края, в соответствии с которой исполнителю разрешены следующие виды медицинской деятельности: г. Хабаровск, Владивостокская,32а:
При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы( услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
-анестезиологии и реаниматологии;
-сестринскому делу;
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
- анестезиологии и реаниматологии;
-организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии;
-пластической хирургии;
-стоматологии хирургической;
-хирургии;
-челюстно-лицевой хирургии;
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
-челюстно-лицевой хирургии.
При оказании медицинских услуг Исполнителем будут применяться действующие на территории Российской Федерации стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи.
1.2. Оказание медицинских услуг осуществляться специалистами, указанными в приложении № 2 к настоящему договору. Сведения размещены в доступных местах клиники: регистратура, уголок потребителя, сайт, холлы ожидания. Информация о профессиональном образовании и квалификация данных специалистов доведена до сведения Пациента.
1.3. Подписывая настоящий договор Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
2.1. Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя по тарифам, утвержденным действующим прейскурантом у Исполнителя на дату заключения договора. Прейскурант размещен в доступных местах клиники: регистратура, уголок потребителя, холлы ожидания, сайт. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.
2.2. Оплата медицинских(ой) услуг(и) производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя, банковской картой на безналичный счет Исполнителя или онлайн-оплатой на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Срок оплаты: в любые сроки до непосредственного оказания медицинской услуги.
2.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
2.4. В случае отсутствия согласования программы лечения со страховой компанией посредством гарантийного письма или отсутствием необходимой услуги в страховой программе Пациента. Последний обязуется оплатить оказанную медицинскую услугу самостоятельно.
3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1 Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении по адресу: г. Хабаровск, ул. Владивостокская, 32а.
3.2 Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводится до сведения пациента.
3.3 Предоставление услуг по настоящему договору проходит в порядке предварительной записи Пациента на прием, которая осуществляется через регистратуру Исполнителя или колл-центр. Телефон центра предварительной записи — 242-282. Часы работы с 10.00–20.00 без перерыва, воскресенье выходной. Конкретная дата и время предоставления медицинской услуги согласовывается между Исполнителем и Пациентом при обращении Пациента в регистратуру Исполнителя.
3.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с утвержденным графиком работы и условиями, соответствующими установленным требованиям.
3.5 Сроки оказания медицинской услуги устанавливаются по желанию (возможности) пациента, но не позднее семи дней от обращения пациента в клинику.
4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
4.1. Права и обязанности Исполнителя:
Исполнитель обязан:
4.1.1. Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
4.1.3 . Выдать Пациенту направление для прохождения услуг(и) с указанием сроков оказания услуг, места их оказания (кабинет по
месту нахождения Исполнителя) и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента.
4.1.4. Выдать Пациенту документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от Пациента.
4.1.5. Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского технологического стандарта.
4.1.6. Выдать по окончании оказания платных медицинских услуги Пациенту документы, результатов оказанных услуг, содержащие информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых, при предоставлении платных медицинских услуг, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной оплаты.
4.1.7. В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
4.1.8. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риски, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. достоверную информацию о предоставляемых услугах, состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе.
4.1.9. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
4.1.10. Предоставить Пациенту по его требованию и в доступной для него форме информацию об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
4.1.11. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, непредусмотренных договором.
4.1.12. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Права Исполнителя: при оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством.
4.1.13. Врач вправе направить пациента к другому специалисту, с целью уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения, ответственность за выполнение или невыполнение этой рекомендации несет пациент. В случае, если пациент не захочет посещать дополнительных специалистов, врач имеет право отказать пациенту в дальнейшем лечении, поскольку не имеет полной и достоверной информации для принятия решения о диагнозе и избрания плана лечения.
4.1.14. Исполнитель имеет право задержать прием пациента не более, чем на 15 минут, по объективным причинам (сложный клинический случай)
4.1.15. При предоставлении платных медицинских услуг расходы, связанные с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме. Возмещаются в порядке и размерах которые установлены органами государственной власти Хабаровского края, в рамках Территориальных программ, в соответствии с п. 10 ч. 2 с. 81 от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
4.2. Права и обязанности Пациента:
Пациент обязан:
4.2.1. Предварительно в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае отсутствия оплаты после назначения услуг в регистратуре Исполнителя, Исполнитель вправе снять время оказания услуг в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания услуг.
4.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
4.2.3. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск, связанный с этими последствиями несет Пациент.
4.2.4. Письменно подтвердить, что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления, то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
4.2.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации в соответствии с лечебно-охранительным режимом.
4.2.6. Записываться на прием в назначенную дату. Предупреждать сотрудников регистратуры об отмене или переносе приема.
Своевременно являться на прием.
Пациент имеет право:
4.2.7. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством.
4.2.8. Пациент имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.
5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, Пациент имеет право: по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя, безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (осуществить повторное оказание услуги) или привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.
6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1. При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением.
6.2. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается.
6.3. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
7. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
7.1. Спорные вопросы, возникающие у сторон, разрешаются путем переговоров. В случае недостижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в соответствии с действующим законодательством. При этом до обращения в суд необходимо соблюдение сторонами досудебного претензионного порядка разрешения спора.
7.2. Отсутствие ответа на претензию в течение 10 дней с момента получения претензии либо получение от стороны ответа о неудовлетворении претензии, является основанием для обращения стороны в судебные органы.
8. ИНЫЕ УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПО СОГЛАШЕНИЮ СТОРОН
8.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Хабаровском крае в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинской услуги (если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Хабаровском крае в текущем году) на безвозмездной основе. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
8.2. Пациент, в целях оценки качества проводимого лечения, а также в научных и образовательных целях, дает свое согласие на фотопротоколирование процесса лечения (локально), без идентификации пациента.
8.3. Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
8.4. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами. Срок действия договора до 20 г.
8.5. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения в — судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством.
8.6. Договор составлен в трех экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, тритий у Потребителя. В случае, если договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в двух экземплярах, кроме случаев заключения договоров дистанционным способом.
8.7. Стороны договорились об использования факсимильного изображения подписи лица, заключающего настоящий договор от имени Исполнителя в настоящем договоре, и его приложениях (сметах на оказание платных медицинских услуг и актах об оказании платных медицинских услуг).
Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «Стрела», г. Хабаровск, ул. Владивостокская, 32а; тел. 242-282
Генеральный директор И. В. Устинова
М.П.



Пациент: Ф.И.О.:

Паспортные данные: _
Адрес:
Телефон:

Я даю своё согласие на получение данных услуг за полную плату согласно действующего у Исполнителя прейскуранта цен на медицинские услуги. Я получил(а) полную достоверную информацию о медицинских услугах, оказываемых в соответствии с настоящим договором и их стоимости, порядке и сроках их оказания, а также ознакомлен(а) с иными необходимыми документами, характеризующими порядок оказания медицинской услуги на платной основе. Со всеми условиями договора согласен(а), о чем расписался(лась) собственноручно
______________________________________Подпись Пациента.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Хабаровск «____»____________202___ г.

Я, гражданин(ка): ФИО: _______________________________________________________
Паспорт ____________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: _____________________________
даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «Стрела», 680000, г. Хабаровск, ул. Запарина, 119-101 — далее Оператор, на обработку моих персональных данных по адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемой работы, оказываемой услуги в рамках заключенного договора на оказание медицинских услуг на следующих условиях: Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации, путем внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), а также без использования таких средств с персональными данными. Субъект дает право на обмен (прием, передачу) персональной информации со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение. Перечень персональных данных включает в себя: фамилия, имя, отчество (при наличии); день, месяц, год и место рождения; адрес местожительства; контактный телефон; семейное, социальное положение; реквизиты полиса ОМС (ДМС), место работы, учебы; страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью. Субъект персональных данных имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии со ст. 14 ФЗ № 152 от 27.06.2006 г., Обработка персональных данных прекращается по истечении 5 лет с момента окончания действия договора на оказание платных медицинских услуг, либо в иных случаях, предусмотренных ФЗ № 152 от 27.06.2006 г. Настоящее согласие действует в течение всего срока хранения персональных данных, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных я ознакомлен(а).


Пациент:

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 12 ноября 2021 года № 1051н

Форма

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
____________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля2012г.№ 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Общество с ограниченной ответственностью «Стрела», Хабаровск, ул. Владивостокская, 32а; тел. 242-282
Медицинским работником___________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина или его законного представителя, телефон)

_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

______________________
(дата оформления)